Καρκίνος του πέους

Γενικά

Ο καρκίνος του πέους είναι στην πλειονότητά του (>95%) ένα πλακώδες καρκίνωμα που αφορά το δέρμα του πέους και μπορεί να προσβάλει στη συνέχεια την πόσθη, τη βάλανο, το σώμα και τη βάση του οργάνου αυτού.  Στις ανεπτυγμένες χώρες αποτελεί <0.6% όλων των καρκίνων του ουροποιογεννητικού. Η περιτομή στην παιδική ηλικία παίζει ρόλο προστατευτικό στην πρόληψη ανάπτυξης του καρκίνου του πέους, αλλά το ίδιο δεν ισχύει όταν αυτή γίνεται μετά την εφηβεία. Πέραν της φίμωσης ο χρόνιος ερεθισμός, η ύπαρξη σμήγματος και πτωχής υγιεινής συσχετίζονται με την ανάπτυξη αυτού του καρκίνου. Τέλος στελέχη του ιού HPV-16 και HPV-18 έχουν ανιχνευθεί σε >50% των καρκίνων του πέους από πλακώδες επιθήλιο.

Ο καρκίνος του πέους σπανίως εμφανίζεται πριν από την ηλικία των 40, ενώ πιο συχνά εμφανίζεται μεταξύ της 6ης και 7ης δεκαετίας της ζωής. Πιο συχνά ο όγκος εμφανίζεται ως μια χωρίς πόνο βλάβη στο πέος που μπορεί να συνοδεύεται από κνησμό ή καύσο. Η βλάβη αυτή εμφανίζεται με σειρά συχνότητας στη βάλανο, πόσθη, και σώμα του πέους.. Κλινικά η βλάβη μπορεί να είναι επίπεδη με ή χωρίς σκληρία, μισχωτή, ή ελκωτική που διηθεί και καταστρέφει το πέος ακόμα και σε μεγάλη έκταση. Συχνά υπάρχει δυσκολία στο να αποκαλυφθεί η βάλανος ενώ συχνά υπάρχει και δευτεροπαθής φλεγμονή της βλάβης. Βεβαίως αντίστοιχα σημεία και συμπτώματα παρουσιάζουν και πολλές άλλες μη καρκινικές βλάβες. Εφόσον τεθεί η υποψία από τον ουρολόγο, η βιοψία της πρωτοπαθούς βλάβης είναι συνήθως απαραίτητη για να τεθεί με βεβαιότητα η διάγνωση πριν από την οριστική θεραπεία, καθώς επίσης για να καθοριστεί ο βαθμός κακοήθειας της βλάβης. Αν η κλινική υπόνοια είναι μεγάλη πριν από την πεεκτομή μπορεί να γίνει ταχεία βιοψία προς επιβεβαίωση της νόσου διεγχειρητικά.  Η MRI και το U/S του πέους σπανίως μας δίνουν επιπλέον πληροφορίες για την τοπική έκταση της βλάβης αν αυτή είναι μικρή. Αντίθετα μπορεί να είναι χρήσιμες σε εκτεταμένη νόσο.  Η CT άνω και κάτω κοιλίας είναι απαραίτητη για τον έλεγχο των πυελικών και οπισθοπεριτοναϊκών λεμφαδένων, καθώς και τη διαπίστωση ύπαρξης ή μη απομακρυσμένων μεταστάσεων. Ενδείκνυται αν οι βουβωνικοί λεμφαδένες είναι ή παραμένουν ψηλαφητοί καθώς είναι πολύ σπάνιο να υπάρχουν αλλού μεταστάσεις χωρίς τη συμμετοχή αυτών. Με την καθοδήγηση του αξονικού μπορεί επίσης να γίνει βιοψία ενός ύποπτου λεμφαδένα αν αυτό κρίνεται απαραίτητο.

Το καρκίνωμα του πέους κυρίως μεθίσταται διά της λεμφικής οδού. Η επέκταση της νόσου γίνεται σταδιακά με συμμετοχή πρώτα των βουβωνικών λεμφαδένων και στη συνέχεια των πυελικών. Στο τέλος αναπτύσσονται απομακρυσμένες μεταστάσεις. Οι λεμφαδένες είναι ψηλαφητοί στο 60% των καρκίνων του πέους κατά την αρχική διάγνωση. Από αυτούς μόνο το 50% οφείλεται σε καρκινική διήθηση αυτών. Οι υπόλοιποι διογκώνονται αντιδραστικά, συνεπεία της συνυπάρχουσας φλεγμονής της πρωτοπαθούς βλάβης.

Αμφοτερόπλευρη συμμετοχή των λεμφαδένων είναι συχνή και εξηγείται από τον μεγάλο αριθμό λεμφαγγείων του πέους που υπάρχουν στον υποδόριο ιστό.

Θεραπεία

Σε περιορισμένη νόσο, χαμηλής κακοήθειας η διατήρηση του οργάνου είναι επιβεβλημένη. Οι κάτωθι τεχνικές έχουν εφαρμοστεί με επιτυχία.

• Τοπική εκτομή / περιτομή όταν αυτό επιτρέπεται από την έκταση της βλάβης.
• Αφαίρεση της βλάβης με laser CO2 ή Nd: YAG. Ιδανική για μικρές περιφερικές και επιφανειακές βλάβες
• Mohs' μικροχειρουργική (Αφορά την αφαίρεση της βλάβης στρώμα-στρώμα υπό την καθοδήγηση του μικροσκοπίου και αποστολή αυτού για ταχεία βιοψία. Αυτό επαναλαμβάνεται μέχρι να φτάσουμε σε αρνητικό για κακοήθεια όριο). Η μέθοδος αυτή είναι κατάλληλη για μικρές βλάβες της βαλάνου
• Τοπική εφαρμογή 5-φλουοροουρακίλης (5FU)
• Ακτινοβολία (Σπανίως ενδείκνυται και πάντως μόνο σε ασθενείς με μικρές περιφερικές και επιφανειακές βλάβες που αρνούνται τη χειρουργική αντιμετώπιση)

Υψηλότερου σταδίου ή κακοήθειας νόσος

Γίνεται κάθε προσπάθεια να διατηρηθεί το πέος, χωρίς όμως συμβιβασμούς όσον αφορά το ογκολογικό αποτέλεσμα. Η βλάβη που θα αφαιρεθεί πρέπει να έχει μαζί και τουλάχιστον 2 εκ. υγιές όριο.

• Μερική πεεκτομή (Ιδανική για μικρούς περιφερικούς όγκους. Κατά την εκτομή πρέπει να υπάρχει εγγύς υγιές όριο 2 εκ)
• Ολική πεεκτομή (Απαραίτητη σε μεγαλύτερους και πιο κεντρικούς όγκους)

Ακόμα και αν οι βουβωνικοί λεμφαδένες δεν είναι ψηλαφητοί, η προφυλακτική βουβωνική λεμφαδενεκτομή είναι αποδεκτή μια και στα 2/3 των περιπτώσεων αυτών οι λεμφαδένες είναι διηθημένοι έστω και μικροσκοπικά. Αν η λεμφαδενοπάθεια αφορά τη μία πλευρά μόνο, τότε αφαιρούνται οι επιφανειακοί και οι εν τω βάθει βουβωνικοί λεμφαδένες ομόπλευρα ενώ ετερόπλευρα αφαιρούνται πρώτα οι επιφανειακοί βουβωνικοί λεμφαδένες. Αν αυτοί είναι διηθημένοι, τότε μόνο αφαιρούνται και οι ετερόπλευροι εν τω βάθει βουβωνικοί λεμφαδένες (Εικόνα 2).Η ακτινοβολία των λεμφαδένων είναι λιγότερο αποτελεσματική και με περισσότερες επιπλοκές σε σχέση με τη λεμφαδενεκτομή.

Η ύπαρξη απομακρυσμένων μεταστάσεων, πλην των λεμφαδενικών, είναι σπάνια με <10% των ασθενών να παρουσιάζουν μεταστατική νόσο. Με τη σειρά συχνότητας προσβάλλονται τα κάτωθι όργανα: πνεύμονας, ήπαρ, οστά και εγκέφαλος.

Η πρόγνωση εξαρτάται από το στάδιο και τον βαθμό κακοήθειας της βλάβης. Σημαντικός παράγοντας, επίσης, είναι η ύπαρξη ή μη διηθημένων λεμφαδένων.