Καλοήθης Υπερπλασία Προστάτη (ΚΥΠ): Πρέπει πάντα να χειρουργείται; Πότε μπορούμε να την αντιμετωπίσουμε μόνο με φάρμακα; Τα φυτικά σκευάσματα βοηθάνε; Τι είναι και πόσο καινούρια είναι η μέθοδος TURIS;

Ποιοι είναι σε κίνδυνο;

Ο προστάτης «προΐσταται» της ουροδόχου κύστης (δεν προστατεύει) και βρίσκεται στην ελάσσονα πύελο. Η ΚΥΠ δεν απαντάται (ιστολογικά) σε άντρες κάτω των 30 ετών ενώ στην ηλικία των 55 ετών, το 25% των αντρών αναφέρει συμπτώματα από το κατώτερο ουροποιητικό (τα οποία οφείλονται κυρίως σε αυτήν) και στην ηλικία των 70, το 50% παραπονιέται για ανάλογα συμπτώματα. Οι μόνοι παράγοντες που έχει αποδειχθεί ότι σχετίζονται με την ΚΥΠ είναι η ηλικία και τα επίπεδα των ανδρογόνων και οιστρογόνων. Παρότι δεν θεωρείται κληρονομικό νόσημα, πιθανώς κάποια κληρονομική προδιάθεση με την μορφή αυτοσωμικού κυρίαρχου γονιδίου έχει αναφερθεί σε κάποιες μελέτες.

Δεν γνωρίζουμε ακριβώς γιατί κάποιοι άνδρες αναπτύσσουν ΚΥΠ ενώ κάποιοι άλλοι όχι ωστόσο έχουν αναφερθεί διάφορες θεωρίες που αναφέρονται στην επίδραση ορμονών, διαταραχές στην σχέση τους, επίδραση κατά την ενδομήτριο ζωή κλπ) χωρίς ωστόσο να έχει αποδειχθεί καμία από αυτές.

Ποια είναι τα συμπτώματα;

Η συμπτωματολογία της ΚΥΠ οφείλεται στην απόφραξη που προκαλεί ο διογκωμένος προστάτης και στη αντίδραση της ουροδόχου κύστεως στην δυσκολία εξόδου των ούρων.Τα συμπτώματα από το κατώτερο ουροποιητικό (LUTS) περιλαμβάνουν την συχνουρία, την δυσκολία στην έναρξη της ούρησης, το αίσθημα ότι η κύστη δεν αδειάζει και ότι χρειάζεται και άλλη ούρηση αφού η πρώτη τελειώσει (αίσθημα ατελούς κένωσης), την ανάγκη να «τρέξουμε» στην τουαλέτα για ούρηση γιατί αλλιώς δεν μπορούμε να κρατηθούμε (επιτακτικότητα),την νυκτουρία, την καυσουρία κλπ. Η βαρύτητα των συμπτωμάτων μπορεί να αξιολογηθεί με την βοήθεια ενός ερωτηματολογίου  (I-PSS: international prostatic symptom score), όπου τιμές μεταξύ 0 και 7 χαρακτηρίζει ήπια συμπτωματολογία, μεταξύ 8 και 19 μέτρια ενώ 20-35 σοβαρή.

Πως διαγιγνώσκεται;

Απαραίτητη κατά τη διαγνωστική προσέγγιση της ΚΥΠ είναι η φυσική εξέταση, συμπεριλαμβανομένης της δακτυλικής εξέτασης του προστάτη. Επίσης, μπορεί να χρειαστεί γενική εξέταση ούρων και αν απαιτηθεί, καλλιέργεια ούρων, για να αποκλειστεί η ύπαρξη λοίμωξης. Ελέγχεται και η τιμή της κρεατινίνης ορού μιας και περίπου 10% των ασθενών με ΚΥΠ έχουν κάποιο βαθμό νεφρικής ανεπάρκειας ενώ το ειδικό προστατικό αντιγόνο (PSA) του ορού θεωρείται βασική εξέταση εφόσον δεν έχει ελεγχθεί πρόσφατα.

Απεικονιστικά, ο έλεγχος του ανώτερου ουροποιητικού (υπερηχογράφημα νεφρών κύστεως προστάτη προ και μετά ούρηση) βοηθά στην αναγνώριση του μεγέθους του προστάτη και πιθανού υπολείμματος ούρων εντός της ουροδόχου κύστεως αλλά και στην αναγνώριση πιθανών βλαβών των νεφρών. Επικουρικά η κυστεομανομετρία (με ούρηση σε ειδικό μηχάνημα που ελέγχει δυναμικά την ποιότητα της ούρησης) μπορεί να δώσει σημαντικές πληροφορίες.

΄Άλλες παθήσεις που δίνουν αντίστοιχα συμπτώματα και πρέπει να αποκλειστούν είναι το στένωμα ουρήθρας, το στένωμα του αυχένα της ουροδόχου κύστης, η λιθίαση της κύστης, ο καρκίνος του προστάτη, η ουρολοίμωξη, ο καρκίνος της ουροδόχου κύστης (ιδιαιτέρως το καρκίνωμα in situ), καθώς και η νευρογενής κύστη.

Μπορεί η ΚΥΠ να θεραπευτεί χωρίς χειρουργείο;

Η ΚΥΠ είναι από τις παθήσεις που η θεραπεία της αποτελεί σημείο διχογνωμιών εδώ και χρόνια. Παρότι οι κατευθυντήριες οδηγίες για την αντιμετώπισή της είναι ιδιαίτερα σαφείς με καθορισμένα βήματα, η αντιμετώπισή της δημιουργεί ερωτηματικά στους ασθενείς ακόμα και σήμερα.

Αφού έχει ολοκληρωθεί ο παραπάνω έλεγχος και δεν έχουν ανευρεθεί παράγοντες που να απαιτούν άμεση «επιθετική» θεραπεία (υποτροπιάζοντα επεισόδια αιματουρίας, επίσχεσης ούρων ή ουρολοιμώξεων, εκκολπώματα ουροδόχου κύστεως, λιθίαση ουροδόχου κύστεως, νεφρική ανεπάρκεια κλπ) η θεραπευτική προσέγγιση πρέπει να ξεκινάει από την βαρύτητα των συμπτωμάτων του ασθενούς. Σε ασθενείς με ήπια συμπτωματολογία (βαθμολογία 0-7) μπορεί να προταθεί η προσεκτική παρακολούθηση που πρέπει να περιλαμβάνει και οδηγίες για αλλαγή στις συνήθειες της καθημερινότητας (λήψη υγρών, άσκηση κλπ)

Όταν τα συμπτώματα είναι εντονότερα ή αποτύχουν τα παραπάνω ενδείκνυται η χορήγηση φαρμακευτικής αγωγής. Η φαρμακευτική θεραπεία, περιλαμβάνει τους α-αποκλειστές (a-blockers), τους αναστολείς της 5α-ρεδουκτάσης, τους συνδυασμούς αυτών των δύο, καθώς και φυτοθεραπευτικά σκευάσματα. Και παρότι για τα πρώτα οι μελέτες είναι πολλές και η αξιοπιστία και η ασφάλειά τους αποδεδειγμένη πολλοί ασθενείς προτιμούν να λάβουν φυτικά σκευάσματα τα οποία κυκλοφορούν θεωρώντας ότι στερούνται παρενεργειών και ότι η αποτελεσματικότητά τους είναι αντίστοιχη των κλασσικών φαρμακευτικών σκευασμάτων. Εϊναι όμως έτσι; Καταρχάς φυτικά εκχυλίσματα που κυρίως χρησιμοποιούνται στην ΚΥΠ είναι τα Pigeum africanum, saw palmetto, Echinacea purpurea και Hypoxis rooperi. To βασικότερο που πρέπει να γνωρίζουμε είναι ότι δεν είναι σταθερή η ποσότητα ενός συστατικού σε όλα τα σκευάσματα. Άρα ακόμα και αν έχει αποδειχθεί η αποτελεσματικότητα ενός φυτικού συστατικού για ένα σκεύασμα δεν σημαίνει ότι ισχύει για όλα τα άλλα σκευάσματα που περιέχουν το ίδιο συστατικό. Το δεύτερο είναι ότι για πολλά από αυτά δεν είμαστε ακόμα σίγουροι για τον μηχανισμό δράσης τους παρότι μπορεί να γνωρίζουμε για την αποτελεσματικότητά τους. Καλά οργανωμένες μελέτες υπάρχουν κυρίως για το saw palmetto το οποίο και φαίνεται να παρουσιάζει καλά αποτελέσματα στην αντιμετώπιση ασθενών με ΚΥΠ. Αντίθετα μεγάλες μετα- αναλύσεις διαφωνούν με τα παραπάνω συμπεράσματα. Τα παραπάνω διφορούμενα αποτελέσματα οδήγησαν την Ευρωπαϊκή Ουρολογική Εταιρεία να συστήσουν ειδική ομάδα μελέτης των σκευασμάτων αυτών της οποίας οι μελέτες και οι συστάσεις αναμένονται εντός του έτους. 

Τι ισχύει για την επέμβαση TURIS και την ρομποτική προστατεκτομή: Πότε πρέπει να γίνονται;

Όταν υπάρχουν παράγοντες που επιβάλλουν πιο «επιθετική» θεραπεία ή όταν παρά τη φαρμακευτική αγωγή τα συμπτώματα του ασθενούς είναι τέτοια που επηρεάζουν την ποιότητα της ζωής του τότε η χειρουργική επέμβαση είναι μονόδρομος. Η επέμβαση εκλογής είναι η αφαίρεση του αδενώματος (όχι όλου του προστάτη όπως γίνεται στην επέμβαση για καρκίνο του προστάτη) η οποία ονομάζεται απλή προστατεκτομή (όχι μερική ή καθαρισμός). Πλέον η απλή προστατεκτομή διενεργείται με την χρήση ελάχιστα επεμβατικών τεχνικών ανάλογα με το μέγεθος του προστάτη. Όταν το μέγεθος του προστάτη είναι ίσο ή μικρότερο από 100cc η επέμβαση διενεργείται διουρηθρικά (ονομάζεται διουρηθρική προστατεκτομή και μπορεί να γίνει με διαφορετικές τεχνολογίες όπως μονοπολική TURP, διπολική TURIS, laser κλπ). Με άλλα λόγια η TURIS προστατεκτομή αποτελεί μια μετεξέλιξη της απλής διουρηθρικής προστατεκτομής με την χρήση σχετικά νέας τεχνολογίας. Αν το μέγεθος του προστάτη ξεπερνάει τα 120 cc τότε η επέμβαση διενεργείται με τις ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές (laser, λαπαροσκοπικά ή ρομποτικά). 

Οι κυριότερες επιπλοκές της διουρηθρικής προστατεκτομής περιλαμβάνουν την παλίνδρομη εκσπερμάτιση (75%) την αιμορραγία με ανάγκη μετάγγισης αίματος, την ουρολοίμωξη, την επίσχεση ούρων ενώ σε μικρότερα ποσοστά την ακράτεια ούρων το στένωμα ουρήθρας και την στυτική δυσλειτουργία. Η διεγχειρητική αιμορραγία που απαιτεί μετάγγιση είναι 2-5% ενώ η εμφάνιση στενώματος κυστικού αυχένα ή ουρήθρας <4%. Η TURIS τεχνική φαίνεται από μελέτες να μειώνει τα ποσοστά αιμορραγίας και μετάγγισης αίματος σε σχέση με την μονοπολική TURP και να βελιτώνει το προφίλ ασφαλείας της επέμβασης. Ωστόσο όπως και όλες οι διουρηθρικές επεμβάσεις δεν είναι αναίμακτη, έχει πιθανές επιπλοκές οι οποίες πρέπει να συζητηθούν με τον ουρολόγο πριν την επέμβαση.  Όσο αναφορά την ρομποτική απλά προστατεκτομή πρόσφατη μελέτη μας σε μεγάλο αριθμό χειρουργείων απέδειξε ότι είναι το ίδιο αποτελεσματική με την ανοιχτή αλλά με σαφώς μειωμένα ποσοστά μετεγχειρητικών επιπλοκών και ταχύτερη ανάρρωση και επιστροφή στην καθημερινότητα των ασθενών.

Τέλος το σημαντικό είναι να γνωρίζουμε ότι μετά την επέμβαση και επειδή όπως αναφέρθηκε η επέμβαση δεν αφαιρεί όλο τον προστάτη, ο ασθενής πρέπει να συνεχίζει να παρακολουθεί το PSA κανονικά μιας και η επέμβαση δεν μειώνει τις όποιες πιθανότητες υπήρχαν για ανάπτυξη κακοήθειας.

Βιβλιογραφία

1. Boyle P, Robertson C, Lowe F, Roehrborn C. Updated meta-analysis of clinical trials of Serenoa repens extract in the treatment of symptomatic benign prostatic hyperplasia. BJU Int. 2004 Apr;93(6):751-6
2. Fusco F, Creta M, De Nunzio C, Gacci M, Li Marzi V, Finazzi Agrò E. Alpha-1 adrenergic antagonists, 5-alpha reductase inhibitors, phosphodiesterase type 5 inhibitors, and phytotherapic compounds in men with lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic obstruction: A systematic review and meta-analysis of urodynamic studies. Neurourol Urodyn. 2018 Aug;37(6):1865-1874.
3. Treharne C, Crowe L, Booth D, Ihara Z. Economic Value of the Transurethral Resection in Saline System for Treatment of Benign Prostatic Hyperplasia in England and Wales: Systematic Review, Meta-analysis, and Cost-Consequence Model. Eur Urol Focus. 2018 Mar;4(2):270-279
4. Mourmouris P, Keskin SM, Skolarikos A, Argun OB, Karagiannis AA, Tufek I, Obek C, Riza Kural A. A prospective comparative analysis of robot-assisted vs open simple prostatectomy for benign prostatic hyperplasia. BJU Int. 2019 Feb;123(2):313-317.